Herz-Kreislauf-System – Notfall

In dieser Lektion lernst du…

1. … welche allgemeinen Basiskompetenzen bei der Versorgung von HKL-Notfällen relevant sind.
2. … die relevantesten Herz-Kreislauf-Notfälle und deren präklinische Behandlung.

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Blutdruck – ist die Kraft, die das Blut auf die Gefäße ausübt. Eine Messung erfolgt über das arterielle System und beträgt bei einem gesunden Erwachsenen einen systolischen Wert von ca. 120 mmHg und einen diastolischen Wert von 80 mmHg. Starke Abweichungen nach oben werden als Hypertension bezeichnet, deutliche Abweichungen nach unten als Hypotension.

Funfact

Die Einheit mmHg steht für Millimeter Quecksilbersäule (Hg ist das chemische Elementensymbol für Quecksilber). Man verwendet mmHg in der Medizin hauptsächlich für den Blutdruck, jedoch auch für Drücke in der Lunge oder im Auge.

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Puls – entsteht durch die Druckwelle beim Auswurf des Blutes. Diese wird fortgeleitet über das arterielle System und kann beispielsweise an der Speichenarterie (A. radialis) und der Leistenarterie (A. femoralis) getastet werden. Der Puls wird hauptsächlich hinsichtlich Frequenz und Rhythmus beurteilt.

Fallbeispiel – Fortsetzung 01

Vor Ort angekommen, parkt Ihr Kollege den KTW in der Einfahrt eines frei stehenden Einfamilienhauses. Die Einsatzstelle wirkt auf den ersten Blick als sicher. Die Haustüre ist bereits geöffnet und eine Frau winkt Ihnen bereits zu. Sie nehmen den Notfallrucksack, Sauerstoff sowie die Absaugpumpe und den AED zusammen mit ihrem Kollegen mit zur Einsatzstelle. Die Frau gibt sich als Ehefrau des Patienten zu erkennen und führt Sie ins Wohnzimmer. Beim Eintreten in das Wohnzimmer erkennen Sie einen ca. 50-jährigen Mann mit blassem, schmerzverzerrtem Gesicht in gekrümmter Haltung auf dem Sofa liegend vor…

Notfall 01

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Definition: ACS fasst die instabile Angina Pectoris sowie die beiden Formen des Herzinfarkts (STEMI und NSTEMI) zusammen.

Ursachen: Es liegt eine Unterversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff vor, da eine oder mehrere Koronararterien verengt oder verschlossen sind. Dies passiert meist als Folge der koronaren Herzkrankheit (KHK). Diese äußert sich mit Brustenge (Angina pectoris). Bei Brustschmerzen und Engegefühl bei geringer oder fehlender Belastung spricht man von einer instabilen Angina Pectoris.

Symptome: stechende, brennende, drückende oder ziehende Schmerzen im Brustkorb oder hinter dem Brustbein (retrosternale Schmerzen). Eine Ausstrahlung der Schmerzen kann begleitend auftreten, beispielsweise in den Unterkiefer, Bauch, Rücken oder Arm. Begleitende Symptome können Atemnot, Todesangst, blasse und kaltschweißige Haut sein sowie Übelkeit und Erbrechen.

Therapie:

• Ein akutes Koronarsyndrom stellt eine Notarzt-Indikation dar, weshalb dieser frühzeitig hinzuzuziehen ist, falls noch nicht geschehen. Neben der Lagerung mit erhöhtem Oberkörper und dem Vorgehen nach dem ABCDE-Schema ist das Anlegen eines 12-Kanal-EKG eine der wichtigsten Maßnahmen, welche innerhalb der ersten 10 Minuten erfolgen sollte.
• Sauerstoff sollte nur bei Atemnot und schlechten SpO₂-Werten erfolgen (<90%). Bei entsprechend instabilen Patient:innen muss zudem die Reanimationsbereitschaft hergestellt werden. Die engmaschige Kontrolle von Puls und Blutdruck ist obligat. Nach der Ableitung und Interpretation des 12-Kanal-EKG muss ein I.v.-Zugang für die medikamentöse Notfalltherapie gelegt werden.
• Im Rahmen der ACS-Versorgung kommen Medikamente wie Morphin, Heparin, Acetylsalicylsäure und Nitrate zum Einsatz. Je nach Symptomatik kann sich ggf. die Therapie um weitere Medikamente zur Kreislaufstabilisierung oder Senkung der Herzfrequenz erweitern.
• Transportziel von ACS-Patient:innen sollte stets eine Klinik mit Herzkatheterlabor sein, diese muss bei Verdacht auf einen Herzinfarkt rasch angefahren werden.

Notfall 02

Lungenarterienembolie (LAE)

Definition: Verschluss einer oder mehrerer Lungenarterien durch einen Embolus (= losgelöstes Blutgerinnsel, auch als „Thrombus“ bezeichnet, aus peripheren venösen Gefäßen).

Ursachen: Die Thromboembolie, also das Loslösen eines Gerinnsels, welches sich meist in den tieferen Bein- oder Beckenvenen bildet und dann über den Blutstrom in den Lungenkreislauf gespült wird, stellt die häufigste Ursache der Lungenarterienembolie dar. Zumeist liegen entsprechende Risikofaktoren zugrunde, welche die Entstehung von Thrombosen begünstigen wie zum Beispiel lange Flug- oder Autoreisen, Bettlägerigkeit, Tumore, Vorhofflimmern, Verletzungen, Rauchen, sowie die Einnahme von Kontrazeptiva bei Frauen. Nach diesen genannten Risikofaktoren ist im Rahmen der Anamnese gezielt zu fragen, um eine LAE konkret ein oder ausschließen zu können.

Symptome: Es ist eine starke bis weniger starke Symptomatik möglich. Dementsprechend ist es schwer, präklinisch die definitive Diagnose LAE zu stellen (dies ist erst klinisch möglich mittels CT und Laborblutanalyse). Mögliche Symptome können Atemnot, teilweise auch (atemabhängige) Brustschmerzen oder sogar Bluthusten darstellen.

Therapie: Basismaßnahmen wie angepasste Lagerung und strukturierte Untersuchung nach dem ABCDE-Schema sind auch hier von wesentlicher Bedeutung. Patient:innen mit Verdacht auf eine LAE profitieren von einer hoch dosierten Sauerstoffgabe mit 15 Litern/Minute per Maske. Die Überwachung von Puls, Blutdruck, SpO₂ und EKG sollten erweiterten Maßnahmen wie einem I.v.-Zugang durch den Notarzt vorausgehen. Ein Notfallmedikament, welches zum Einsatz kommen kann, ist Heparin.

Notfall 03

Herzinsuffizienz

Definition: Eingeschränkte Pumpfunktion des Herzens, welche sich direkt mit einer reduzierten körperlichen Belastbarkeit äußert. Möglich sind sowohl Links- als auch Rechtsherzinsuffizienzen oder Globalinsuffizienzen (beide Herzhälften sind betroffen).

Ursachen: Zugrunde liegen meist schwere, häufig auch chronische Herz- oder Lungenerkrankungen wie beispielsweise eine koronare Herzkrankheit (KHK) oder eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Kommt es zu einer plötzlichen und raschen Verschlechterung der Herzinsuffizienz, spricht man von einer Dekompensation und die Herzinsuffizienz wird zum internistischen Notfall.

Symptome: Eines der Hauptsymptome stellt die akute Atemnot dar, welche auch in Ruhe auftritt. Aus diesem Grund müssen Patient:innen mit einer dekompensierten Herzinsuffizienz sitzend gelagert werden. Abhängig von der betroffenen Herzhälfte variieren die weiteren Symptome. Bei einer Linksherzinsuffizienz treten Wassereinlagerungen in der Lunge auf (kardiales Lungenödem), welche teilweise bereits ohne Auskultation als brodelndes Atemgeräusch hörbar sind, ebenso Blässe und Kaltschweißigkeit, Husten sowie zunehmende Atemnot und Zyanose. Bei einer Rechtsherzinsuffizienz treten typischerweise Wassereinlagerungen in den Beinen auf (Beinödeme).

Therapie: Grundsätzlich sollte auch hier nach dem ABCDE-Schema vorgegangen werden. Im Rahmen der Basismaßnahmen ist vor allem die erhöhte Lagerung des Oberkörpers elementar. Zudem sollte eine großzügige Inhalation von Sauerstoff erfolgen und die Kreislaufparameter überwacht werden. Erweiterte Maßnahmen stellen das 12-Kanal-EKG dar, ein I.v.-Zugang sowie Notfallmedikamente wie Furosemid, Nitrate oder Morphin.

Fallbeispiel – Fortsetzung 02

Sie stellen sich und ihren Kollegen dem Patienten vor und erfragen den Grund des Notrufes. Dieser antwortet ihnen knapp unter Anstrengung, dass er sich bereits kurz nach dem Aufstehen unwohl fühlte und Herzrasen verspürte. Nach einem kurzen Spaziergang an der frischen Luft setzten heftige Brustschmerzen ein, weshalb seine Frau den Notruf wählte. Aufgrund des Leitsymptoms „Thoraxschmerz“ und der angestrengten Atmung des Patienten weisen Sie ihren Kollegen an, den Oberkörper des Patienten mithilfe von Kissen zu unterpolstern, damit eine leichte Erhöhung erzielt wird. Sie beginnen ihre Erstuntersuchung und weisen ihren Kollegen an SpO₂, Blutdruck und Blutzucker zu erheben:

A: frei

B: leichte Tachypnoe, keine Zyanose, SpO₂: 92 %

C: Rekap-Zeit: 1 Sekunde, Puls tachykard bei 120 Schlägen pro Minute aber regelmäßig, Blutdruck 140/90 mmHg

D: wach und ansprechbar, orientiert zu Person, Ort, Zeit und Situation, Pupillen beidseits gleich und lichtreagibel, BZ: 103 mg/dl

E: keine Auffälligkeiten

Auf Nachfrage berichtet die Ehefrau des Patienten über eine vorbestehende arterielle Hypertonie, weshalb er täglich Ramipril einnehmen müsse. Zudem sei ihr Mann seit 30 Jahren Raucher. Das Erscheinungsbild des Patienten lässt Übergewicht vermuten. Sie weisen ihren Kollegen an, eine Infusion mit Vollelektrolytlösung und einen venösen Zugang vorzubereiten…

Notfall 04

Herzrhythmusstörungen

Definition: Das Herz schlägt zu schnell (Tachykardie >100/Min), zu langsam (Bradykardie < 60/Min) oder unregelmäßig (Arrhythmie). Weiterhin ist es auch möglich, dass zusätzliche Herzaktionen stattfinden, sogenannte Extrasystolen.

Ursachen: Meist liegen chronische Erkrankungen des Myokards oder der Koronargefäße vor, aber auch akute Ereignisse wie ein Herzinfarkt können zu Herzrhythmusstörungen führen. Weniger häufig sind Störungen außerhalb des Herzens, wie beispielsweise Vergiftungen oder Störungen im Elektrolythaushalt des Körpers.

Symptome: Von elementarer Bedeutung sind Symptome der vitalen Bedrohung wie Schwindel, Blässe, Bewusstseinsstörungen, Atembeschwerden. Liegen diese zusätzlich zur Bradykardie oder Tachykardie vor, so sind die Patient:innen als kritisch einzustufen und benötigen eine sofortige Notfalltherapie. In schweren Fällen befinden sich die Patient:innen im kardiogenen Schock und laufen Gefahr reanimationspflichtig zu werden

Therapie: Grundsätzliche Ersteinschätzung nach dem ABCDE-Schema. Bei Atembeschwerden sollte eine Lagerung mit erhöhtem Oberkörper erfolgen, z.B. sitzend. Überwiegt die Kreislaufschwäche, sollten die Patient:innen flach mit leicht erhöhtem Oberkörper gelagert werden. Eine entscheidende Rolle hat das EKG, welches zeitnah abgeleitet werden sollte. Bei Atemnot sollte Sauerstoff verabreicht werden und bei vitaler Bedrohung muss frühzeitig ein Notarzt hinzualarmiert werden. Eine Reanimationsbereitschaft bei Instabilität ist obligat.

Notfall 05

Hypertensiver Notfall

Definition: Akute Erhöhung des Blutdrucks über normale Werte hinaus, mit Symptomen, welche auf eine Organfunktionsstörung, bedingt durch den zu hohen Blutdruck hinweisen.

• Hypertensiver Notfall: Organfunktionsstörung durch zu hohen Blutdruck
• Hypertensive Krise: Zu hoher Blutdruck mit Symptomen, aber ohne organspezifische Störung

Ursachen: Teilweise nicht bekannt, oftmals Veränderungen in der Einnahme der Blutdruck-Dauermedikation, Störungen des Hormonhaushaltes, Nebenwirkungen anderer Medikamente

Symptome: deutlich erhöhter Blutdruck, sowie Augenflimmern, Ohrgeräusche, Unruhe, Kopfschmerzen, Übelkeit, Verwirrtheit, Nasenbluten, gerötetes Gesicht

Therapie: Patient:innen mit einem hypertensiven Notfall profitieren, neben der Erstuntersuchung nach dem ABCDE-Schema, vor allem von einer sitzenden Lagerung, da sich das Blut auch in den unteren Extremitäten besser verteilen kann. Die damit erreichte, leichte Blutdrucksenkung schont empfindliche Organe wie das Herz und das Gehirn, dennoch muss eine zeitnahe medikamentöse Blutdrucksenkung durch den Notarzt erfolgen. Weiterhin müssen die Vitalwerte überwacht werden und bei Atemnot sollte Sauerstoff verabreicht werden.

Notfall 06

Periphere Gefäßverschlüsse

Definition: Verengung oder kompletter Verschluss eines arteriellen oder venösen Blutgefäßes in der Körperperipherie.

Ursachen: Embolus oder Thrombus. Bei arteriellen Verschlüssen können beide die Auslöser darstellen; bei venösen Verschlüssen ist nur ein Thrombus der Grund für den Gefäßverschluss. Beim arteriellen Verschluss geht eine Arteriosklerose oder eine arterielle Thrombose voraus. Venöse Verschlüsse werden durch Faktoren wie starkes Übergewicht, Rauchen, Immobilität oder der Einnahme von Hormonpräparaten (z.B. Antibabypille) begünstigt.

Symptome: bei arteriellen Verschlüssen setzte der Schmerz allmählich in der betroffenen Extremität ein. Bei einem vollständigen Gefäßverschluss können als Merkhilfe die 6 Ps herangezogen werden: Pain = Schmerz/Paleness = Blässe/Paresthesia = Parästhesie/Pulselessness = Pulslosigkeit/Paralysis = Lähmung/Prostration = Schock.

Bei venösen Verschlüssen treten an der betroffenen Extremität (meist Becken- oder Beinvenen) Schwellung auf, sowie warme und Iivid verfärbte Haut, Druckschmerz und Bewegungseinschränkung.

Therapie: Grundsätzlich sind Patient:innen mit Verdacht auf periphere Gefäßverschlüsse nach dem ABCDE Schema zu untersuchen und einzuschätzen.

Speziell bei arteriellen Verschlüssen sollte die Extremität tief gelagert werden und abgepolstert werden. Patient:innen dürfen nicht mehr aufstehen und herumlaufen. Das Transportziel sollte nach Möglichkeit eine Klinik mit gefäßchirurgischer Abteilung sein. Bei ausgeprägten Schmerzen: Notarzt hinzuziehen.

Bei Verdacht auf einen venösen Gefäßverschluss ist genau die gegenteilige Lagerung durchzuführen, nämlich die horizontale Lagerung der Extremität und die strikte Immobilisierung der Patient:innen, um ein Loslösen des Thrombus und eine Verschleppung in den Lungenkreislauf mit Folge einer Lungenarterienembolie zu verhindern. Bei Zeichen einer Lungenembolie: Notarzt hinzuziehen.

Fallbeispiel – Fortsetzung 03

Da Ihr AED eine EKG-Funktion hat, bringen Sie die vier Elektroden an den Armen und Beinen des Patienten an. Auf dem Display zeigt sich in der Ableitung II eine Sinus-Tachykardie. Veränderungen der ST-Strecke sind nicht zu erkennen. Gerade als Sie erneut den Blutdruck kontrollieren, betritt die RTW-Besatzung den Raum. Sie übergeben kurz und prägnant die wesentlichen Informationen an die Notfallsanitäterin. Diese weist Sie daraufhin an, dem Patienten ein 12-Kanal-EKG anzubringen, während Sie den venösen Zugang legt. Der RS des RTW bereitet auf Anweisung folgende Medikamente für die I.v.-Gabe vor: 5000 I.E. Heparin, 500 mg ASS, 5 mg Metoprolol. Ihr Kollege bereitet derweil die Fahrtrage des RTW für den Transport vor.

Das 12-Kanal-EKG zeigt folgenden Befund: regelmäßige Sinus-Tachykardie mit ST-Strecken-Hebungen in den Ableitungen V4, V5 und V6. Im Rahmen der erweiterten Anamnese verneint der Patient die Einnahme Potenz-steigernder Mittel in den letzten 72h, weshalb die Notfallsanitäterin 2 Hub Nitrolingual-Spray verabreicht. Der Blutdruck sinkt daraufhin nach 2 Min auf 120/80 mmHg; die Brustschmerzen des Patienten bleiben jedoch bestehen. Der eintreffende Notarzt wird bezüglich der bisherigen Erkenntnisse informiert und weist daraufhin die Gabe von Heparin, ASS und Metoprolol an. Der Notfallsanitäter des NEF informiert die ca. 15 km entfernte Klinik mit Herzkatheterlabor über die Einlieferung des Patienten mit STEMI. Nach erfolgter Medikamentengabe wird der Patient auf die Fahrtrage umgelagert und in den RTW verbracht. Nach einer Neubeurteilung des Patientenzustandes beginnt der Transport mit Notarztbegleitung und mit Sonder- und Wegerechten in die Klinik.