Reanimation und Wiederbelebung

Worum geht’s?

Im Falle eines Herz-Kreislauf-Stillstands kann ein schnelles und zielgerichtetes Eingreifen buchstäblich Leben retten. Insbesondere im klinischen Alltag sind Reanimationen und Maßnahmen zur Wiederbelebung eine wichtige Kompetenz, die du als angehender Physician Assistant unbedingt beherrschen solltest. Die nachfolgende Lektion macht dich deshalb fit und bereitet dich optimal auf deinen nächsten Einsatz bei einer Reanimation vor.

Lernstoff

Vorab wollen wir anmerken, dass der Themenkomplex rund um das Thema Reanimation und Wiederbelebung, sehr umfangreich ist und sich die klinischen Leitlinien zur Reanimation laufend ändern. Allgemein soll der Fokus dieser Lektion vor allem auf den zentralen Grundlagen der Herz-Lungen-Wiederbelebung und der praktischen Durchführung einer Reanimation liegen. Wir orientieren uns dafür an den aktuellen ERC Guidelines für die Reanimation, die wir am Ende dieser Lektion verlinkt haben.

Grundlagen

Einführung

Für eine erfolgreiche Wiederbelebung, sind einige Grundlagen nötig, die für einen reibungslosen Ablauf der Reanimations-Algorithmen unerlässlich sind. Allgemein gelten die Prinzipien guter klinischer Teamarbeit, die durch eine zielgerichtete Kommunikation, Teamarbeit sowie kontinuierliches Training erreicht werden kann.

Hintergrund und Ursachen

Ein Herz-Kreislauf-Stillstand kann multiple Ursachen haben. Bei Erwachsenen ist die häufigste Ursache eines Kreislaufstillstands eine kardiovaskuläre, wohingegen bei Kindern und Säuglingen ein Verschlucken (Aspiration) als Ursache eines Stillstands dominiert. Dabei differenziert man reversible von irreversiblen Ursachen. Während irreversible Ursachen meist durch eine schwerwiegende Erkrankung oder durch einen Unfall verursacht werden, können für die reversiblen Ursachen folgende Aspekte angeführt werden:

Da sich die Prognose bei einem Kreislaufstillstand durch eine zielgerichtete Eliminierung der reversiblen Ursachen deutlich verbessern lässt, wollen wir dir die 5 H’s & HITS nachfolgend kompakt und mit einem konkreten Therapievorschlag erläutern.

Hypoxie

Bei einer Hypoxie liegt im Körper ein Sauerstoffmangel vor (z.B. bei einem Tauchunfall oder durch einen Kreislaufstillstand). Die Zellen werden nicht mehr ausreichend mit lebenswichtigem Sauerstoff versorgt und wichtige Zellprozesse kommen zum erliegen.

Eine Hypoxie erkennst du häufig an extremer Atemnot des Patienten oder an einer starken Blaufärbung (Zyanose) im Gesicht.

→ Einer Hypoxie sollte unbedingt schnellstmöglich durch eine Sauerstoffzufuhr/Beatmung entgegengewirkt werden. Je nach Ursache kann beispielsweise auch das Entfernen eines verschluckten Fremdkörpers angebracht sein.

Hypo-/Hyperthermie

Hierbei handelt es sich um eine Unterkühlung oder eine Überhitzung des Körpers. Je nach Setting und Umgebung wird recht schnell klar, ob es sich um eine Unterkühlung oder eine Überhitzung des jeweiligen Patienten handelt.

Die Körpertemperatur kannst du einfach durch Fühlen auf der Haut oder durch das Messen der Körperkerntemperatur überprüfen.

→ Unterkühlte Patienten sollten in jedem Fall so lange reanimiert werden, bis sich der Körper des Patienten wieder auf eine normale Körpertemperatur (ca. 37 °C) erhöht hat. Im Falle einer Überhitzung sollten Kühlmaßnahmen vorgenommen werden.

Hypo-/Hyperkaliämie

Kommt es beispielsweise durch eine falsche Medikamenteneinnahme zu einer Elektrolytverschiebung im Körper, kann es zu einer Hypo- oder Hyperkaliämie (Unter- oder Überkonzentration von Kalium) kommen.

Häufig erkennst du Elektrolytverschiebungen an charakteristischen EKG-Veränderungen, Lähmungen oder Kribbeln in den Extremitäten sind jedoch ebenfalls möglich.

→ Bei einer Kaliumentgleisung solltest du unbedingt unterscheiden, ob im Körper zu wenig oder zu viel Kalium vorliegt. Bei einer Hypokaliämie kann Kalium verabreicht werden, bei einer Hyperkaliämie.

Hypovolämie

Ein reduziertes Blutvolumen kann in einer Hypovolämie, also einem Volumenmangel, münden. Häufig entsteht eine solche Hypovolämie durch sehr starken Blutverlust, wie er zum Beispiel bei Verkehrsunfällen oder Stürzen aus der Höhe häufig ist.

Eine Hypovolämie erkennst du entweder an den äußeren Umständen (z.B. Verkehrsunfall) oder an einer sehr blassen Gesichtsfarbe und einem niedrigen Blutdruck des Patienten.

→ Volumengabe (Infusionslösung oder Blutkonserve) ist hier die Therapie der Wahl, zudem kann der Blutdruck medikamentös angehoben werden. In jeden Fall sollten Blutungen gestillt und verbunden werden, um einen weiteren Volumenverlust zu verhindern.

Hypoglykämie

Verringert sich der Blutzuckerwert eines Patienten unter ein kritisches Level, kommt es zu einer Hypoglykämie (= Unterzucker). Die Zellen benötigen Glucose für ihren Stoffwechsel und drohen bei einer zu geringen Glucose-Versorgung abzusterben.

Patienten mit einer starken Hypoglykämie sind meist bewusstlos oder erleiden einen Krampfanfall. Charakteristisch ist dabei, dass die Haut der Patienten meist feucht oder schwitzig ist.

→ Durch einen sicher gelegten venösen Zugang sollte bei einer Hypoglykämie Glucose i.v. verabreicht werden.

Herzbeuteltamponade

Damit das Herz während seines Schlagvorgangs nicht durch Reibung an den umliegenden Strukturen Schaden nimmt, ist es von einem Herzbeutel (Perikard) umgeben. Unter normalen Umständen befindet sich zwischen dem Herz und dem Perikard nur eine ganz geringe Menge an Flüssigkeit. Kommt es nun zum Beispiel zu einer Einblutung in den Spalt zwischen Herz und Perikard, ist die Schlagaktivität des Herzens maßgeblich beeinträchtigt. Man spricht dann von einer Herzbeuteltamponade.

Auf eine Herzbeuteltamponade kannst du vor allem durch die Ursache des Herzkreislaustillstandes schließen. Liegt beispielsweise ein Trauma im Thorax- oder oberen Abdomenbereich vor, solltest du unbedingt an eine Herzbeuteltamponade denken.

→ Durch eine notfallmäßige Thorakotomie kann eine Herzbeuteltamponade schnell und zielgerichtet therapiert werden. Beachte jedoch, dass für die Durchführung der eben genannten Maßnahme viel Erfahrung und im besten Fall OP-Bedingungen nötig sind.

Intoxikation

Durch die Einnahme verschiedenster Substanzen oder Medikamente kann es ebenfalls zu einem HKL-Stillstand kommen.

Du solltest in solchen Fällen immer die Umstände sowie die Anamnese berücksichtigen. Häufig kannst du durch gezieltes Fragen (beispielsweise nach den Lebensumständen des Patienten) Rückschlüsse auf eine mögliche Intoxikation ziehen.

→ Ziel ist es, im Falle einer Intoxikation fast immer, eine entsprechende Antidotgabe durchzuführen. Dafür muss herausgefunden werden, mit welcher Substanz oder mit welchem Medikament eine Intoxikation erfolgt ist.

Thrombembolie

Durch „Verstopfungen“ im Gefäßsystem kann ebenfalls ein Kreislaufstillstand verursacht werden. Insbesondere schwere Formen einer Lungenembolie oder eines Akuten Koronarsyndroms sind dabei gefährlich. Häufig lösen sich Thromben aus den tiefen Beinvenen und beginnen, sich durch das Gefäßsystem zu bewegen. Man spricht dann von einem Embolus.

Zur Erkennung eines thrombembolischen Geschehens solltest du Risikofaktoren wie beispielsweise Rauchen, ungesunde Ernährung, Gerinnungsstörungen oder die Einnahme von Kontrazeptiva abfragen.

→ Erhärtet sich der Verdacht, dass der vorliegende Kreislaufstillstand durch ein thrombembolisches Geschehen verursacht wurde, sollte an eine Fibrinolyse (Medikamentöses Auflösen der „Verstopfung“) oder an eine Katheteruntersuchung gedacht werden.

Spannungspneumothorax

Durch einen ähnlichen Mechanismus wie bei einer Herzbeuteltamponade kann es an den Lungen zum gefährlichen Bild eines Spannungspneumothorax kommen, der ebenfalls für einen Stillstand des Herz-Kreislauf-Systems verantwortlich sein kann.

Kommt es beispielsweise durch ein traumatisches Ereignis zu einer Verletzung des Brustkorbes, kann Luft in den Spalt zwischen Brustwand und Lunge gelangen. Die Luft übt Druck auf die Lunge aus, zusätzlich wird bei jedem Atemzug Luft durch die Thoraxverletzung angesogen, sodass sich der Thorax mehr und mehr aufbläht. Letzten Endes kommt es zu einem Kollabieren der Lunge, wodurch die Sauerstoffversorgung maßgeblich beeinträchtigt und ein Kreislaufstillstand erklärbar wird.

Den Spannungspneumothorax erkennst du unter anderem an traumatischen Verletzungen des Thorax’, beachte jedoch, dass auch andere nicht-traumatische Ursachen für einen Spannungspneumothorax verantwortlich sein können.

→ Sobald du einen Spannungspneumothorax erkennst, ist schnelles Handeln erforderlich. Der Druck im Thorax sollte sofort durch eine Entlastungspunktion reduziert werden.

Du hast nun alle relevanten reversiblen Ursachen eines Herzkreislaufstillstands kennengelernt und weißt, welche Maßnahmen du im Zweifelsfall ergreifen solltest. Nachfolgend wollen wir nun gemeinsam die häufigsten Symptome und grundlegende Maßnahmen bei einem Herzkreislauf-Stillstand betrachten.

Der Herzkreislauf-Stillstand

Symptome

Wie du bereits gelernt hast, stellst die häufigste Ursache eines HKL-Stillstands bei Erwachsenen eine kardiovaskuläre Ursache dar. Dabei geht ein HKL-Stillstand oft mit Kammerflimmern einher. Beim Kammerflimmern kontrahieren die Herzkammern komplett entkoppelt voneinander. Im Gegensatz zum Kammerflimmern steht die Asystolie, das absolute Erliegen der Herzaktivität und -kontraktion. Unterscheiden kannst du beide Formen des Stillstands im EKG-Bild. Nachfolgend haben wir dir exemplarisch beide Formen der Herzaktivität als EKG-Bild dargestellt.

An dieser Stelle wollen wir bereits kurz die Verwendung eines Defibrillators erwähnen. Wichtig ist, dass du weißt, dass der Einsatz eines Defibrillators lediglich beim Vorliegen eines Kammerflimmern Sinn ergibt. Dazu später jedoch mehr.

Symptomatisch erkennst du das Entstehen oder Vorliegen eines Herzkreislauf-Stillstands vor allem an den nachfolgenden Symptomen:

• Pulslosigkeit
• Atemstillstand (oder zu Beginn des Stillstands Schnappatmung)
• Bewusstlosigkeit
• Blasse, fahle oder zyanotische Haut
• EKG-Veränderungen (Asystolie, Kammerflimmern)
• Zu einem späteren Zeitpunkt des Stillstands: weite, lichtstarre Pupillen

Basic Life Support vs. Advanced Life Support

In der Therapie eines HKL-Stillstandes ist es wichtig, verschiedene Algorithmen und Vorgehensweisen voneinander zu treffen. Im Wesentlichen unterscheidet man dabei den Basic Life Support (BLS) vom Advanced Life Support (ALS). Letzteres ist vor allem durch eine Durchführung von geschultem Personal gekennzeichnet.

Zu den Maßnahmen des BLS zählen:

• Thoraxkompressionen
• Eine frühe Verwendung eines Defibrillators
• Beatmung (meist Mund-zu-Mund- oder Munz-zu-Nase-Beatmung)

Zu den Maßnahmen des ALS zählen:

• Alle Maßnahmen des BLS
• Sicherung der Atemwege
• Legen eines Zugangs (meist venös, aber auch intraossär möglich)
• Beutel-Maske-/Intubierte-Beatmung
• Gabe von Medikamenten
• Postreanimationsmanagement

Ablauf und Algorithmen

Material und grundlegendes Vorgehen

Für die erfolgreiche Durchführung einer Reanimation benötigst du mindestens das folgende Material, sofern verfügbar:

• Defibrillator/AED
• Absaugpumpe
• Notfallkoffer

Vor Beginn jeglicher Maßnahmen solltest du unbedingt deinen Eigenschutz beachten. Insbesondere bei der präklinischen Reanimation ist dieser Aspekt besonders wichtig. Prüfe vor Betreten des entsprechenden Bereichs unbedingt dein Umfeld und achte auf mögliche Gefahren!

Wenn du dir sicher bist, dass vom Patienten oder von dessen Umfeld für dich keine Gefahr ausgeht, kannst du mit den grundlegenden Reanimationsmaßnahmen beginnen, die wir dir nachfolgend systematisch aufbereitet haben.

Zusammenfassung und Defibrillation

BLS bei der Kardiopulmonalen Reanimation

Nachfolgend findest du die oben genannten Stichpunkte und Maßnahmen im Rahmen einer Reanimation nochmals kompakt als Fließdiagramm zusammengefasst.

Einsatz eines Defibrillators

Wie bereits erwähnt stellen vaskuläre Ereignisse die häufigste Ursache einer Reanimation bei Erwachsenen dar. Häufig kommt es dabei zum Kammerflimmern, das wir in dieser Lektion bereits erklärt haben. Im Falle eines Kammerflimmern solltest du unbedingt an den Einsatz eines (Automatischen Externen) Defibrillators, kurz AED, denken!

Defibrillator-Geräte finden sich heutzutage häufig auch in öffentlichen Einrichtungen oder beispielsweise an großen Plätzen und sind sehr einfach zu bedienen. Dabei arbeitet der Defibrillator mit Stromstößen, die durch den Körper des Patienten gesendet werden und den umkoordinierten elektrischen Rhythmus des Herzens zurücksetzen sollen.

Nachdem du einen bewusstlosen Patienten angesprochen und einen Atemstillstand erkannt hast, solltest du dessen Oberkörper vollständig entkleiden. Anschließend kannst du die beiden Defibrillator-Pads, wie in der nachfolgenden Grafik dargestellt, auf dem Oberkörper des Patienten aufkleben. Die Pads dienen dabei der Übertragung des Stromstoßes aus dem Defibrillator in den Patienten.

Im Wesentlichen kannst du zwei Herzrhythmen im Rahmen einer Reanimation unterscheiden:

1. Kammerflimmern/defibrillierbare Rhythmen

Wie bereits beschrieben, beginnt das Herz beim Kammerflimmern unrhythmisch, sehr schnell und entkoppelt zu schlagen. Die Herzkammern flimmern und effektiv wird kein Blut in den Körper- und Lungenkreislauf ausgeworfen. Das Kammerflimmern kann nach einer gewissen Zeit automatisch in eine nicht-defibrillierbare Asystolie übergehen.

2. Asystolie/pulslose elektrische Aktivitäten

Die Asystolie beschreibt den völligen Stillstand der Herzaktivität und ist nicht defibrillierbar. Der Stromschock des Defibrillators kann bei der Asystolie keine unkontrollierte elektrische Erregung „durchbrechen“.

Bei der Verwendung eines AED-Geräts setzt du parallel die laufenden Reanimationsmaßnahmen fort. Nach einer gewissen Zeit meldet sich das Gerät mit seiner eingebauten Stimme und kündigt eine Analyse des Herzrhythmus’ an. In dieser Analyse-Zeit müssen die Thoraxkompressionen unterbrochen werden. Erkennt der AED einen defibrillierbaren Rhythmus wird ein Schock empfohlen und keiner der Umstehenden darf den Patienten berühren.

Ist sichergestellt, dass der Stromschock an keinen der umstehenden Helfer durch Kontakt übergehen kann, kann der Schock durch den AED manuell abgegeben werden. Im Anschluss daran sollten alle Reanimationsmaßnahmen direkt weitergeführt werden. Nach einer gewissen Zeit, im Normalfall nach weiteren zwei Minuten, folgt eine erneute Analyse des Herzrhythmus’ durch den AED.

Postreanimationsmanagement und erweitere Maßnahmen

Erweiterte Reanimations-Maßnahmen

Neben den Basismaßnahmen, die wir dir in den vorangegangenen Absätzen vorgestellt haben, gibt es einige erweiterte Maßnahmen, die im Rahmen einer Reanimation genutzt werden können.

Im wesentlichen kannst du dir zwei wichtige erweiterte Maßnahmen merken:

1. Venöser Zugang

• Für die Gabe von iostonischer Vollelektrolytlösung oder für das Verabreichen von Medikamenten ist ein venöser Zugang nötig.

2. Medikamentengabe

• Das Standardmedikament bei Reanimationen ist Adrenalin in der Dosierung 1mg. Adrenalin kann dabei alle 3-5 Minuten i.v. verabreicht werden.

3. Reassessment

• Nach einiger Zeit solltest du während die laufenden Reanimationsmaßnahmen auf ihre Korrektheit überprüfen. Zudem solltest du beobachten, ob der Tubus im Falle einer Intubation korrekt und funktional liegt.
• Ebenfalls ist eine erneute Ursachensuche im Hinblick auf die 4 H’s und HITS sinnvoll

Postreanimationsmanagement

Verschiedene Maßnahmen und Vorgehen sind im Verlauf nach einer Reanimation wichtig. Sollte es zu einem sogenannten ROSC (Return of spontanes circulation), also dem Wiedereinsetzen eines spontanen Eigenkreislaufs des Patienten, kommen, solltest du folgende Aspekte beachten:

1. Sicherstellen eines ROSC

• Erkennbar im EKG oder anhand von Lebenszeichen des Patienten
• Eine sogenannte Pulslose elektrische Aktivität (PEA) sollte anhand einer peripheren Pulskontrolle ausgeschlossen werden

2. Sicheres Vorliegen eines ROSC

• Zur Prävention eines Krampfanfalls im Nachgang an eine Reanimation kann medikamentös die Gabe von Benzodiazepinen in Erwägung gezogen werden.

Auf den Punkt gebracht

Die Wiederbelebung umfasst grundlegende Prinzipien und Maßnahmen für eine erfolgreiche Reanimation. Dabei werden die reversiblen Ursachen eines Herz-Kreislauf-Stillstands aufgeführt. Symptome eines Stillstands sind Pulslosigkeit, Atemstillstand, Bewusstlosigkeit und Hautveränderungen. Die Therapie beinhaltet den Basic Life Support (BLS) mit Thoraxkompressionen, frühem Einsatz eines Defibrillators und Beatmung. Advanced Life Support (ALS) umfasst weitere Maßnahmen wie Sicherung der Atemwege, Zugang legen, Medikamentengabe und Postreanimationsmanagement. Beim Einsatz eines AED-Geräts wird der Herzrhythmus analysiert und ein Schock empfohlen, falls defibrillierbar. Nach ROSC sollte eine periphere Pulskontrolle erfolgen und Benzodiazepine erwogen werden, um Krampfanfälle zu verhindern.

Du solltest nun wissen, dass …

1. … die Prinzipien guter klinischer Teamarbeit, zielgerichtete Kommunikation, Teamarbeit und kontinuierliches Training wesentliche Grundlagen für eine erfolgreiche Reanimation sind.
2. … der Herzkreislauf-Stillstand am häufigsten aufgrund einer kardiovaskulären Ursache auftritt und oft mit Kammerflimmern einhergeht, während bei der Asystolie keine Herzaktivität mehr vorhanden ist.
3. … die grundlegenden Reanimationsmaßnahmen das Auffinden einer bewusstlosen Person, das Setzen eines Schmerzreizes zur Überprüfung der Bewusstlosigkeit, das Absetzen eines Hilferufs, das Überstrecken und Prüfen der Atemwege sowie Thoraxkompressionen und Beatmung umfassen.
4. … ein Defibrillator (AED) bei Kammerflimmern eingesetzt werden sollte und moderne AED-Geräte den Herzrhythmus automatisch analysieren und Therapieempfehlungen geben können.
5. … erweiterte Maßnahmen während der Reanimation den venösen Zugang und die Medikamentengabe umfassen, Adrenalin das Standardmedikament bei Reanimationen ist und das Reassessment während der Reanimation die Überprüfung der Maßnahmen und die Kontrolle der Intubation beinhaltet.